アクセス解析
アクセス解析
東京都港区・青山 青山一丁目駅より徒歩3分 青山外苑東通り歯科クリニックは平日夜8時まで診療しております。
医院コンセプト
診療科目
診療システム
クリーンな環境
痛くない治療
審美治療
アクセス方法
患者様情報
(
*
の項目は入力必須です。)
→ご予約フォームはこちらから
ご変更について
*
予約の変更
キャンセル
診察券番号
*お持ちの方のみで結構です。
お名前
*
(必須)
メールアドレス
*
(必須)
*携帯アドレス可能
*ドメイン指定をされている方は、【aoyama-east.com】を追加して下さい。
電話番号
※日中に連絡が取れる番号をお知らせ下さい。
当院からの連絡方法
お電話
メール
ご変更希望日等についてお答え下さい。
ご予約頂いた日時
*
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
▼ご選択ください
10時から11時まで
11時から12時まで
12時から13時まで
15時から16時まで
16時から17時まで
17時から18時まで
18時から19時まで
19時から20時まで
この日程なら何時でもOK
その他(通信欄にご記入下さい)
*必須項目です。
変更希望日時
キャンセルのみ 【ご都合のよろしい日に再度ご予約ください。】
第一希望
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
▼ご選択ください
10時から11時まで
11時から12時まで
12時から13時まで
15時から16時まで
16時から17時まで
17時から18時まで
18時から19時まで
19時から20時まで
この日程なら何時でもOK
その他(通信欄にご記入下さい)
第二希望
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
▼ご選択ください
10時から11時まで
11時から12時まで
12時から13時まで
15時から16時まで
16時から17時まで
17時から18時まで
18時から19時まで
19時から20時まで
この日程なら何時でもOK
その他(通信欄にご記入下さい)
【診療時間】
*
平日:10:00〜13:30 15:00〜20:00
*土曜日:10:00〜13:00 14:00〜17:00
*日祭祝日 休診
◆希望日時が医院の休診時間等と重なっていないか今一度ご確認下さい。
◆診察希望日時に添えない場合もございますのであらかじめご了承下さい。
いつでも構わない
【当医院より、空いている日時を追ってお知らせ致します。】
その他ご希望・ご質問
Copyright (C) 2005 Aoyama Gaien higashi-dori Clinic All Rights Reserved.